הצעד הראשון להרגשה טובה הוא פנייה אלינו

האם המטופל מתחת לגיל 18?
כן לא

אני הח"מ נותן בזה רשות למרכז ד'ר טל ו/או ל- אבי גילגל אוסנת ברזל אוסנת כהן אופירה חיות ד"ר אייל לימוני איילה מסטי הזמי ד"ר אילן טל אינה ארצי איריס בן יצחק אירנה צוקרמן אפרת בשן אפרת פינשטיין אוריאל איילשטיין אתר שטרן ברוך ריבקין ג`ני סרבי גלית נעים - רוזנברג ד"ר דולי סובול חביה דנה דבירי חיה שטנגל טל דבורה יעל בנס ד"ר יעל בנס ד"ר ליאור אדלר ליאורה ברמן ד"ר ליאורה זמיר ד"ר מרינה חליאבסקי מיכל אופיר מיכל אינס מיכל גדי מיכל פרוכטר מירב רוטשס שלייפר מרין ליבמן משכית פסגות נורית בן ארצי נטע - לי קולונימוס נעמי סגל עדינה עירון עודד כהן עידן שיראזי סיגלית גל סיון קוטלר עינת ויצברג ענבל חזקיה ענבל מישל קרן הולנדר רביד יהב-מטות רונית לוי‏ רותי ישי רחל שפי ריקי וידלץ רננה צ'יקו שרון ברקנפלד הדס יחזקאלי עומרי רון עדי דרור סהר בן דוב ד"ר אלכס גולדשטיין ד"ר רעיה לפידוס סיון גימפל-ירון ד"ר שלומית מיטלר רוני ידלין רועי קרישנר רוני ויסברג-כרמין גל עופר נועה בוזו בן כהן
להלן: "המבקש" את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל, ובצורה שתדרש ע"י המבקש, על מצבי הבריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד, והנני משחרר אתכם ו/או עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל.