חיפוש סגירה 1800-100-172


הצעד הראשון להרגשה טובה הוא פנייה אלינו

אנשי המקצוע והמומחים שלנו ישמחו לסייע ולהתאים עבורך בדיוק את הטיפול המתאים לך.
השאר/י פרטיך ונחזור אליך בהקדם האפשרי או פנה/י אלינו בטלפון: 1-800-100-172

טופס ויתור על סודיות רפואית

האם המטופל מתחת לגיל 18?
כן לא

הצהרה:

אני הח"מ נותן בזה רשות למרכז ד'ר טל ו/או ל-
למסור ולקבל מ:

להלן: "המבקש" את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל, ובצורה שתדרש ע"י המבקש, על מצבי הבריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד, והנני משחרר אתכם ו/או עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל.
הקליניקה שלנו בתל אביב