נכות נפשית והכרה בה בביטוח לאומי

הכרה בנכות וקביעת דרגת הנכות

בבואנו לבחון את ההכרה בנכות ואת קביעת דרגת הנכות, ישנם שני תהליכים חשובים העוסקים בכך. הראשון הינו הכרה בנכות הנפשית והשני הינו קביעת דרגת הנכות. ההכרה בנכות נקבעת על ידי גורם מוסמך בהתאם למוסד אליו פניתם. במוסד לביטוח לאומי יש לגשת לפקיד התביעות ובמשרד הביטחון ההכרה בנכות נקבעת על ידי קצין התשלומים. ניתן לערער על החלטות אלו בפני הערכאות המתאימות.

מהי נכות ומי קובע אותה?

חשוב להבדיל בין נכות לבין מחלה, כאשר הלקות התפקודית היא כתוצאה ממחלה או קושי נפשי, להלן, תפקוד לקוי של הנפש.

נכות, הינה התוצאה החברתית של המחלה, לדוגמה, פגיעה ברמת התפקוד בתחום מסוים, או מספר תחומי חיים. קביעת דרגת הנכות תיעשה על ידי מומחה בתחום התפקוד הספציפי. למשל, נכות הנובעת ממקור נפשי נקבעת על ידי רופא מומחה בפסיכיאטריה. לצורך כך, בעת הפנייה למוסד לביטוח הלאומי, יש להצטייד במסמכים רפואיים רלוונטיים לתחום בו פניתם, כדוגמת אבחונים שונים, תוצאות בדיקות, אישורים מטעם הרופא המטפל ובנוסף, חוות דעת רפואית הניתנת מגורם מוסמך בתחום הפסיכיאטריה.

לקריאה על חוות דעת פסיכיאטרית- לחץ כאן: חוות דעת פסיכיאטרית. 

 
במידה ומדובר בהתדיינות מול הביטוח הלאומי או מול שירותי הביטחון, יש לפנות למומחה אשר יקבע מהי דרגת הנכות, ובהמשך ייבדק הנושא על ידי הועדה הרלוונטית בביטוח הלאומי או במשרד הביטחון. וועדות אלו נתונות ללחצי זמן ועומדות בפני בדיקות המצריכות מעבר על חומרים רבים עבור כל פנייה ועל כן, ישנה חשיבות לאיכות המסמכים המוגשים אליהם. לשם כך, חשוב להיערך מראש ולהכין מסמכים בעלי חשיבות גבוהה, תמציתיים, ובעלי תוקף רפואי קביל. ניתן להתייעץ עם רופא הבקיא בתחום חוות דעת מסוגים אלו, על מנת להגיע מוכנים לוועדות אלו.

במידה ומדובר בתביעה משפטית בתחום הנזיקין, ניתן להגיש חוות דעת מטעמו של התובע. במקרים מסוימים, יבקש הצד הנתבע לפנות למומחה, או יפנה לבית המשפט על מנת למנות מומחה מטעמו. במקרים של תאונות דרכים, יעדיף בית המשפט למנות מומחה לשם הבדיקה ויימנע מבדיקת חוות דעת פרטיות בנושא זה.

נכות נפשית על פי תקנות הביטוח הלאומי

בתחום הנפגעים בתחום האזרחי, לדוגמה - נפגעי תאונות עבודה, מערך החוקים המתייחס למקרים שונים הינו שונה. ברם, התקנות לגבי הנכות דומות, והן התקנות של הביטוח הלאומי לגבי דרגת נכות של נפגעי עבודה (1956(.

תקנות אלו מגדירות שני מצבים נפשיים מרכזיים - האחד קשור בהפרעות פסיכוטיות, והשני בהפרעות פסיכו-נוירוטיות. ההפרעות הפסיכוטיות הנן הפרעות קשות יותר, המוגדרות באופן ספציפי (סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית, תסמונות מוחיות פסיכוטיות). התקנות לגבי קבוצה זו מקלות יותר, ולרוב אין התייחסות לחומרת ההגבלה, בכך נדון בהמשך.

רוב הפונים אל המוסד לביטוח לאומי פונים בגין השתייכות כלשהי לקבוצת ההפרעות הפסיכו-נוירוטיות. התקנות קובעות כי מדובר בבעיות במצב הרוח, בסוגים שונים של הפרעות חרדה, בהפרעה פוסט טראומתית ועוד. הפרעות נפשיות נוספות אשר אינן נכללת בהפרעות הפסיכוטיות, גם הן יכללו בקטגוריה זו.

במקרים אלו התקנות מחמירות יותר ודורשות הגדרה לגבי חומרת ההגבלה. למשל, ברמת נכות של 30%, במקרה של הפרעות פסיכוטיות, נדרשים סימנים בינוניים של אי התאמה סוציאלית בצרוף הגבלה של כושר העבודה. לעומת זאת במקרה של הפרעות פסיכו-נוירוטיות, נדרשים סימנים קליניים ברורים המגבילים באופן ניכר את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה.

מכאן גם ניתן להסיק כי התקנות הללו מתייחסות אך ורק לתפקוד החברתי ולתפקוד התעסוקתי. אין התייחסות ישירה לתפקוד אישי-יומיומי, אם כי פגיעה בתפקוד האישי לרוב מלווה בפגיעה בכל השטחים האחרים. חשוב לציין כי מומחים בפסיכיאטריה עוסקים באבחון של מקור הבעיה ומציאת טיפול הולם במגוון מערכי הטיפול העומדים לרשותם ואין באפשרותם להעריך רמת תפקוד.

 
לכן, כדי לאפשר הערכה נכונה למגבלה התפקודית, על הפסיכיאטר לעסוק גם בהערכת נכות נפשית – כלומר להכיר תחום זה. לעיתים, תתבקשו לבצע הערכה רב מקצועית – כלומר בדיקה פסיכיאטרית והערכת נכות על ידי פסיכיאטר, וכן הערכת נכות על ידי עובד סוציאלי, או פסיכולוג.

אנו ערים לכך כי חלק מהמידע הנפרש כאן הינו כללי ואינו ממוקד לתחום ספציפי בלבד, לפיכך אנו ממליצים לקיים שיחה ראשונית לצורך אבחון והתייעצות עם איש מקצוע.

הכרה בנכות כללית - ביטוח לאומי

כאשר מדובר בנכות, שסיבתה יכולה להיות באשר היא - נפשית או גופנית, ללא דגש על מקור הנכות, זוהי קביעת דרגת נכות השווה בערכה לנפגעי עבודה. במקרים אלו יש לטעון כי עקב הנכות, נגרמה פגיעה משמעותית של לפחות 50% מיכולת ההכנסות. בעלי עסקים קטנים ועובדים אשר פוטרו ממקור הכנסתם בעקבות התפשטות נגיף הקורונה בארץ, יוכלו לטעון על פגיעה זו ולערוך בדיקה מול רופא מומחה בפסיכיאטריה.

הכרה בנכות נפשית עקב תאונת עבודה במסגרת הביטוח הלאומי

מחלה נפשית ונכות הנגרמת בגינה יכולה להיגרם בעקבות תאונה או אירוע מכונן שניתן להגדירו, או לחילופין, סדרה של אירועים חוזרים אשר ניתן להגדירם, לצורך הצבעה על הקשר בין הנכות הנפשית ובין הפגיעה בתפקוד התעסוקתי.

לשם כך יש להגדיר את האירוע באופן ברור, הן מבחינת מקום וזמן. כאשר ההגדרה נקשרת לאותו ליקוי בתפקוד. כלומר, תחילה יש לאבחן את המצב הנפשי ואת הנכות בגינו, ולבחון האם ישנם אירועים חריגים ספציפיים אשר מצביעים על שינוי באיכות התפקוד ובתפוקת הפרט במסגרת תעסוקתו. בין אם מדובר באירוע טראומתי, תאונת עבודה, או כאמור לעיל, מצב בו התבקש בית העסק לצמצם פעילותו בשל שינויים החלים במדינה, לרבות נגיף הקורונה.

כאן יש לבחון לעומק את מצבו הנפשי של הפרט טרם האירוע המיוחס ובדיקה של מצב תפקודו דאז. יש לשים לב כי ישנו שוני בין הביטוח הלאומי למשרד הביטחון, כאשר פקידי הביטוח הלאומי בודקים לעומק את הקשר בין האירוע לבין המצב הנפשי והם נעזרים במומחים מטעמם בכדי לברר האם, למעשה, הפגיעה הנפשית קשורה לחולי או לקות כלשהם של המטופל

כמו כן, ישנו דיון העוסק בתרומת האירועים לפגיעה הנפשית, ולעיתים קובע הביטוח הלאומי כי היו אירועים חריגים, ברם, תרומתם למצב הנפשי של המטופל, נמוכה או אף זניחה.