ההבדלים בין DSM ל-ICD

אבחון מחלות או תסמונות רפואיות, לרבות הפרעות נפשיות, נערך על פי סט מוגדר של קריטריונים אשר נקבעו על יד קבוצות עבודה המסתמכות על מחקרים הרלוונטים לזמן פרסומם. 

בעולם קיימות כיום שתי גרסאות לסיווג מחלות המפרטות גם את הקריטריונים לאבחון. אלו הם מסמכים רשמיים הנערכים על ידי שני ארגונים, באירופה ובארה"ב, המוכרים והמשמשים רופאים בעולם כולו. האחד מכונה ICD  והשני DSM.

שניהם משמשים רופאים ואנשי מקצוע מתחום הבריאות בכלל ובריאות הנפש בפרט, לשם אבחון, סיווג וקביעת סטטיסטיקות באשר להפרעות ומחלות שונות. יחד עם זאת, יש ביניהם כמה הבדלים, עליהם נעמוד כאן.

מדריך ה - ICD 

ICD  הם ראשי תיבות של International Classification of Diseases, כלומר, סיווג המחלות הבינלאומי, המופק באירופה אך מהווה מסמך רשמי בינלאומי של ארגון הבריאות העולמי.

המדריך הראשון יצא בשנת 1900 והגרסה האחרונה עודכנה בשנת 1992. המדריך מכיל את כל סוגי המחלות / ההפרעות המוכרות לעולם הרפואה כיום, ואינו מוגבל רק לבריאות הנפש, כלומר קיימים פרקים שונים לגבי כלל המחלות המוכרות כיום.

כך המדריך מחולק ל- 22 תחומים, כמו למשל, מחלות זיהומיות, מחלות של מערכת הנשימה, מחלות של מערכת הדם, וכן פרק F המוגדר לתחום של הפרעות נפשיות והתנהגותיות.

ב-ICD, הקריטריונים דומים לגרסה הקודמת של ה-DSM, בכך שיש חלוקה לחומרים שונים, וכן יש התייחסות נפרדת לשימוש לרעה והתמכרות.

בעת אבחון התמכרות נדרשים תסמינים משלוש קבוצות - תסמינים פיזיולוגים כמו פיתוח סבילות ותסמונת גמילה, תסמינים התנהגותיים ותסמינים קוגניטיביים.

מדריך ה- DSM

DSM הם ראשי תיבות של Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, כלומר, מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות. בניגוד ל- ICD  ה- DSM הינו ממוקד לתחום הפרעות הנפש.

הקריטריונים של ה-DSM נערכים על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, באופן בו קבוצות עבודה ייחודיות לכל תחום ותחום בבריאות הנפש סורקות מידי כמה שנים את המידע הקיים ומגדירות את אופי האבחנות מחדש. המדריך הראשון יצא בשנת 1952 והעדכון האחרון (DSM-5) נעשה בשנת 2014.
 

הביקורת המרכזית כלפי ה-DSM היא שלעיתים מעורבים בקריטריונים גם שיקולים פוליטיים הקשורים לטיפול שחברות הביטוח הרפואי בארצות הברית יעניקו בגין בעיה כלשהי, אם כי כיום מקובל לחשוב כי המעורבות הפוליטית נמוכה יחסית.

כך, למשל, בגרסה האחרונה של ה-DSM הוצאה ממנו האבחנה של תסמונת אספרגר. הסיבה הייתה, שמחקרים הוכיחו שאנשים עם תסמונת זו הוגדרו כאוטיסטים, אחר כך בעלי תסמונת אספרגר, ואחר כך שוב כאוטיסטים.

מה שהיא להבנה כי לתסמונת אספרגר בעצם אין ייחודיות משל עצמה יחסית לאוטיזם בכלל. השינוי נערך למרות ביקורת סוחפת של אנשים שאובחנו כאספרגר, שחשו כי "לקחו להם את המחלה". זוהי דוגמה לכך שה-DSM בשנים האחרונות עמיד בפני השפעות פוליטיות וציבוריות.

יש לציין כי בעבר מיון המדריך נעשה על פי חמישה תחומים, המכונים צירים, כך למשל הציר הראשון, הנחשב לציר מרכזי כולל את רוב ההפרעות הנפשיות, לרבות דיכאון, סכיזופרניה ועוד. בגרסה החמישית בוטלו הצירים לגמרי, ולכל אבחנה, באשר היא, ערך שווה ולא היררכי.

האבחון עצמו נערך, באופן עקרוני, בדומה ל- ICD, כלומר על פי הופעתם של מספר תסמנים מסוימים (המספר משתנה מהפרעה להפרעה) מתוך כלל התסמינים המאפיינים את אותה הפרעה.

כך למשל, אבחנה של דיכאון קליני היא הופעתם של חמישה תסמינים, או יותר, מתוך תשעה המופיעים ברצף במשך שבועיים לפחות.

לציין כי נהוג לחשוב כי ה-DSM הוא "מוביל הטון" בכל מה שקשור לאבחון בעיות נפשיות - הן מכיוון שתדירות העידכון גבוהה יותר, והן מכיוון שהוא ייחודי לבריאות הנפש.

אבחון הפרעות נפשיות בישראל

מכיוון שישראל חברה בארגון הבריאות העולמי, היא מחויבת לעשות שימוש במדריך ה- ICD . כך, למשל, כל המסמכים שמפיקים בתי החולים והמרפאות הציבוריות, מחוייבים למעשה לקדד את האבחנה באמצעות ה-ICD.

אלא שבפועל, רופאים ובעיקר פסיכיאטרים ואנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, עושים שימוש במדריך ה- DSM.

הסיבות מרובות. בין השאר מכיוון שמדריך ה-DSM נחשב ליותר עדכני, אך גם מכיוון שמדריך ה-DSM משמש גם את האקדמיה והסטודנטים למקצועות אלו, ולכן רופאים רבים, ממשיכים באופן טבעי את השימוש במדריך ה- DSM  בו עשו שימוש במהלך לימודיהם.

שינויים ב-DSM 5

לאחרונה יצאה לאור גרסה עדכנית של ה- DSM, הגרסה החמישית. בגרסה עלו כמה שינויים משמעותיים, בין השאר בתחום ההתמכרויות, אשר שונה משמעותית בגרסה הנוכחית.

השינוי הראשון והמשמעותי ביותר הוא התייחסות להתמכרות ולשימוש לרעה כרצף אחד. עד אותה עת ההתייחסות לתחום ההתמכרויות כללה הבחנה בין מצבי התמכרות שונים כגון התמכרות או תלות (dependence) לבין שימוש לרעה (abuse).

מסקנת הוועדה שדנה בכך הייתה כי באופן טקטי אנשים יכולים לעבור בין האבחנות בקלות יחסית, וכן שבאותו אדם בזמנים שונים ולגבי חומרים שונים מתקיימות האבחנות באופן שונה ומתחלף.

במילים אחרות, גם אם קיים הבדל בין שימוש לרעה לבין התמכרות, שהרי הקריטריונים של הגרסה הקודמת לא הגדירו את ההבדל כראוי.

האבחנות בוטלו, והוגדרה אבחנה אחת חדשה SUD- Substance Use Disorder. כל מי שמשתמש לרעה ואילך נכנס להפרעה זו, שרמתה יכולה להיות נמוכה, בינונית וגבוהה, בהתאם לכמות הקריטריונים המתמלאים.

השינוי השני המשמעותי הנובע נכך הוא, שיכולה להיות גם התמכרות המוגדרת כקשה, ללא פיתוח סבילות (Tolerance) וללא תסמונת גמילה. זהו גם כן שינוי משמעותי שלעצמו.

בכל הקשור להתנהגויות התמכרותיות, למעשה, רק התמכרות להימורים הוגדרה כראוי, אם כי יש הטוענים כי אבחנה שהוכנסה להפרעות אכילה Binge Eating Disorder היא למעשה התמכרות לאוכל.

בעת הגדרת ה-DSM נוצר ויכוח האם להגדיר התמכרות לאינטרנט, אבחנה שכמעט ונכנסה לספר האבחנות ובסופו של דבר נשארה מחוצה לו.

אגב, בעיון בקריטריונים שהוצעו, יש רושם שכותבי הקריטריונים התקשו להבדיל בין התמכרות למחשב כמשמש תחליף להיכרות במציאות - כלומר התמכרות לפייסבוק ודומיו, ובין התמכרות למשחקי מחשב, שלדעת כותב שורות אלו, הינה התמכרות ממשית בפני עצמה, ודומה במידת מה להתמכרות להימורים.

במובן זה חשוב לציין לשני המדריכים חשיבות הן ברמה הרפואית, אבחונית והן ברמה החברתית - תרבותית.

המדריכים משקפים את השינויים החלים בעולם הרפואה, לרבות שינויים הנוגעים לגילוין של מחלות חדשות, אבל גם את השינויים התרבותיים שחלים על העולם כולו. לכן ההתייחסות להתמכרות למחשב הביאה לביקורות לכאן ולכאן.

זאת ועוד. מדריכי ה-  DSM וה- ICD  הינם שנויים במחלוקת. מחד הם משמשים אנשי בריאות נפש בכל רחבי העולם ומאפשרים שיח בינלאומי בין אנשי מקצוע מתחום הבריאות בכלל.

מאידך, לא פעם מוטחת ביקורת על מדריכים אלו, אשר מידי כמה שנים, מוסיפים עשרות אבחנות נוספות להפרעות נפשיות ומחלות בכלל, מה שנתפס כאינפלציית אבחנות בלתי הגיונית אשר עשויה להתבטא באבחון שגוי או לא רלוונטי במקרה הטוב, ובמקרה הפחות טוב, אבחון שיהווה סכנה בעקבות טיפול לקוי וכמובן, אינפלציית אבחנות עשויה ליצור מצב של תיוג שלילי.

המקטרגים גם טוענים שבלתי אפשרי לראות אדם כאוסף של תסמינים, דבר אשר גורם לרדוקציה קשה בהסתכלות עליו כאדם רב מימדי.

בסיכומו של דבר, עדיין רוב אנשי בריאות הנפש משתמשים באבחונים הללו, בעיקר לתקשורת בינהם, האבחון הרשמי נערך על ידי ה-ICD, כאשר בפועל, ל-DSM דומינטטיות גדולה יותר בשיח בין אנשי המקצוע.